中國時報【李忠一／宜蘭報導、吳政峰/基隆報導】

羅東鎮民陳賜聰，八日因左小腿輕微割傷紅腫，前往羅東博愛醫院看診。對抗生素盤尼西林過敏的陳某，住院期間卻因護士給錯藥產生過敏反應，陷入昏迷、休克，導致多重器官衰竭、昏迷指數三。家屬廿日到醫院哭訴，陳的兒子要求醫院「還給我健康的爸爸！」

陳賜聰的兒子陳嘉偉表示，六十二歲的父親是下水道工程人員，母親知道他小腿割傷後，擔心會有其他併發症，建議他住院；住院前四天父親都能向醫院請假，再騎機車回家吃飯、洗澡，但十二日凌晨一時許，家屬卻接到醫院病危通知。

盤尼西林過敏 羅東博愛醫院嚴重失察

「怎麼可能！」陳嘉偉說，前一晚父親才看完電視自行到醫院，哪知接獲通知到醫院，父親已全身器官衰竭、重度昏迷。他出示醫院開的診斷書，指出父親是「疑似藥物引起過敏性休克併呼吸衰竭」、「急性腎衰竭」，對盤林西尼過敏的父親，不是已改用其他抗生素治療嗎？

他說，十一日凌晨零時，黃姓護士更換點滴時，誤將Ｃ床病患的盤尼西林，加到父親Ｂ床的點滴中，產生過敏反應而病危。

「腎臟壞掉，需要洗腎」、「無法自主性呼吸」、「腸子有一節變黑、敗壞，無法修復治療」……陳賜聰病危後，陳嘉偉每天到醫院關心父親病況，但近乎絕望的他，也準備了一本「生死簿」，記錄醫療人員對父親病況的說法。

陳嘉偉難過地說，每位醫療人員給的答案都不一樣，我唯一能確定的，就是老爸昏迷指數一直都是三，我看到的爸爸竟是只能靠著儀器當活死人，這就是羅東博愛醫院給我的爸爸，「我無法接受！」

護士沒做三對五讀 擅將鄰床針頭插入

他指出，護士給藥根本沒做到「三對五讀」，以致父親「生命力只靠機器維持，我別無所求，只想還給我健康的爸爸。」陳賜聰的妻子痛哭說「早知道就不要叫丈夫去看醫生。」

羅東博愛醫院坦承，黃姓護士施打兩位患者抗生素時，誤將鄰床的藥物針頭插入至陳姓病患的精密輸液器，將組成醫療團隊搶救，也檢討是否落實給藥步驟，避免再發生類似事件。衛生局表示，此案將由宜蘭縣醫事審議委員會調查處理，以釐清責失。

過敏體質注射錯誤 嚴重者卅分鐘死亡

基隆長庚醫院急診部醫師鍾亢廿日表示，過敏體質患者若錯誤以靜脈注射方式接種盤尼西林抗生素，嚴重者從注射到休克、死亡，大約只要卅分鐘。

醫師強調，依據醫療作業規範，醫護替患者施打盤尼西林前，須詢問患者是否有過敏體質？患者若屬於過敏體質，醫護不會為患者施打，以免危及性命。

而當患者不曉得是否對盤尼西林抗生素過敏時，醫護依相關醫療規範，應為患者採小劑量皮膚下注射測驗，若注射後，皮膚出現紅腫，患者即對盤尼西林過敏，不可接種抗生素。

以上內容轉載自：http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/090721/4/1nfmo.html

大夜班護士加錯藥，碰巧該病患對加錯的藥物會有過敏性休克反應‧‧

天不時、地不利、人不合‧‧把無辜的生命莫名其妙地推向死亡邊緣，也讓家屬承受莫大的傷痛。

要是時間倒流：

如果，護士再給藥前確實地三讀五對；

或者，不小心給錯藥了，如果及時發現，

把點滴袋和精密注射管換下，誠實地告知值班醫師該情況，

趕快注射抗過敏藥物，嚴密監測生命徵象‧‧‧

我想，所有的人都希望這些如果真的發生過‧‧

護士的不謹慎，和將錯就錯‧‧讓這件事情演變成兩個家庭的不幸‧‧

患者的家庭與黃姓護理人員的家庭‧‧

過幾天後，我在yahoo新聞上看的的新發展，

調查顯示，當時黃姓護士錯把B床的克力欣加到C床的精密注射器中，

於是把C床的精密注射器從病人手上拆下，漏掉前面的點滴 (約20ML)後再裝到B床手上滴注‧‧

當護士在幫C床傷口換藥時，B床感到不舒服曾告訴護士，之後就休克了‧‧

回家後，和兔老爹討論這則新聞>>

這個資深護理人員一連犯了好多個錯，每個錯都是為了掩蓋上一個錯！

1.未確實三讀五對，給藥錯誤！

2.給藥錯誤後，未即刻停止與通報該通報的人員-值班醫師、值班護理長。

3.已自知給藥錯誤，於是將已注射克力欣的C床的精密輸液器使用在B床身上！

給藥錯誤，顯而易見，但更無法原諒的是，將錯就錯，把兩位病人的靜脈注射系統交換使用‧‧

這會造成下列幾個問題：

1.血液體液交叉感染>若C床是個有愛滋病、B型肝炎、梅毒‧‧‧等血液疾病的病患，

    而B床沒有的話，這下B床被C床感染的機率將超過90%>>這種無菌與感染控制

    的概念是醫護人員在養成的基礎教育中早就熟知的常識。

2.藥物會殘留在靜脈輸液系統中，但沒有一個研究可以證實過要多久才會完全沖淨，

    但就算是人體的代謝，盤尼西林類藥物，至少會殘存在身體中4-6個小時，

   C床的靜脈輸液系統中，殘存著B床會過敏的盤尼西林，是造成B床陳先生今天會

  如此嚴重過敏性休克的主因。黃姓護士自認將輸液系統的前端漏掉20ML，就可以

  將殘存藥物移出系統中，而後接上B床陳先生身上，讓殘存的盤尼西林進入陳先生的

  靜脈與體內，造成過敏性大休克。>>標準流程：注射過程中，病患若有不適，會立即

  停止注射，若查出病患對此藥過敏，會整個靜脈輸液系統全部更換，而非前面漏掉多少

  ML再重新使用，更不可能把鄰床的靜脈輸液系統前面漏掉一些就接上另一位病患使用。

3.給藥錯誤，若立即停止，便可挽救不必要的傷害。但這位護士，已知自己給藥錯誤，

    沒有告知醫師，請醫師重新開立藥物，但又為了把事情做完，把每一床的藥都給到，

    於是作出這樣錯誤的行為。>>標準流程：給藥錯誤，尤其是靜脈給藥，立即停止，

   查看病患是否有所不適，並須更換上新的點滴與注射系統且同時通知醫師。B床藥品

   已注射在C床的精密輸液器中，造成B床此時間的藥品劑量即短缺，必須告知醫師，請醫師

   重新開立立即使用之劑量。一小時內補注射。該護士為了害怕擔負失職之責任，所以

   便宜行事。

>>以上，是護理人員應做到、未做到的事。人命關天，護理工作是種良心的事業。

但看到第一則新聞時，我和兔爸雖然覺得陳姓病患一家真的很倒楣，也很可憐，

不過，同為醫護人員的我們怪罪健保的總額限制和醫院的壓榨護士更多於黃姓護士此次的出錯。

大夜班4個護士對57個病患‧‧沒有出錯是上帝的保守或者大家都成功掩蓋事實。

有出錯只是反映出真實的狀況而已‧‧

給藥一次就要三讀五對‧‧三讀五對的時間一次要花費至少五分鐘，

護士的工作不是只有給藥，還有換藥、巡點滴、一些突發的病患不適要處理、紀錄‧‧‧等等。

以上都是常規工作，還有不常規的，那更是族繁不及備載‧‧

每個護士捫心自問‧‧從當護士第一天開始，

大家真的每次給藥都有確實三讀五對的請舉手‧‧‧

我想就連那些護理大頭們都不敢舉手吧！！

而且大夜班耶！！妳還要要這麼不人道地把病人吵醒一起來三讀五對嗎？

好吧！說是可以看手圈核對‧‧但是哪天手圈也戴錯了‧‧造成給藥錯誤‧‧要怪戴手圈的人，

還是給藥的人呢？

當時只覺得，黃姓護士和陳姓病患都是病態醫療制度下的受害者。

健保不將護理當作一回事，故意忽略護理支出與費用，讓護理人員在醫療系統裡面，

沒有績效，只是一群龐大的人事費用‧‧

醫院想要賺錢，想要營運下去，護理人員能少則少，一個人最好可以當五個人用。

一般病房裡面，

白斑         一人care 9-12個病人；

小夜班     一人care  13-17個病人；

大夜班 一人care   15-20個病人‧‧

雖然台灣的健保制度在世界上面是首屈一指的，

但是，這樣把醫療廉價化，讓在醫療前人人平等的精神是否該反思便宜的後果是甚麼？

醫師只想往會賺錢的科別方展：皮膚科、美容醫學、整形外科、眼科、牙科‧‧‧‧。

(最好醫療項目都與健保無關，全自費的，或者可以從健保A多一點錢的)

以往都是成績要波兒棒的醫學生，

才能到最吃力的外科、心臟內科、神經外科當實習醫師與住院醫師。

現在成績頂尖的，還得送禮物，投主任所好，陪打球，陪吃飯，才有辦法進入最搶手的

皮膚科、美容醫學、整形外科、眼科‧‧‧等等。

照這樣下去，10年以後的我們，就醫的權益又是怎麼樣呢？

醫師的品質又如何呢？

當我們需要住院時，

護理人員會不會要照顧更多的患者呢？

白色巨塔困著所有醫療體系中的人：國建局、健保局、和醫護人員‧‧

打著濟世救人的招牌，為了生存，大家面目猙獰，私下暗潮洶湧！

誰的力量大，才有可能主導整個體系的走向。

現在的力量當然還是醫師最大。

但是醫師獨大，讓藥師、護理師、復健師、呼吸治療師在醫院裡面都像是工廠的工人一樣。

每天只想著要趕快把事情做好‧‧因為大家真的沒有多餘心力去照顧病患！！

(很奇怪吧！這些人變成照顧事情，不是照顧病患‧‧)

在上面的人們，請問大家真的樂見這樣的狀況嗎‧‧？

還是，只要把錢賺進自己口袋就好了呢？

到底，我們還要有幾個給錯藥的黃姓護士與倒楣的陳姓病患呢大家才會覺醒呢？

人民如果對社會現象冷漠，

政府就可以樂得輕鬆，把人民的福祉當作酬庸，獻給有權有勢的"上面的人。"

不要認為自己離給錯藥或被給錯藥這件事情很遙遠‧‧‧。